Очень интересный кусочек статьи, можно пропускать непонятные слова и читать то, что понятно :
https://www.phleboscience.ru/knigi/osno ... -bolnykh-/
При отсутствии повреждения сосуда или воспаления тромбоциты не способны к адгезии на эндотелии, поскольку нормально функционирующий эндотелий не имеет рецепторов для нестимулированных тромбоцитов и потому что эндотелий синтезирует и выделяет различные биологически активные вещества — простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена, эндотелин, тромбопластин, кофакторы гепарина, ингибиторы протеаз и другие метаболиты, сочетанное действие которых и обеспечивает атромбогенность интимы сосудов.
При повреждении эндотелия тромбоциты взаимодействуют с субэндотелиальными лигандами, для которых у них есть специфические рецепторы. Первый из таких контактов между циркулирующими тромбоцитами и субэндотелиальным слоем обеспечивается тромбоцитарным гликопротеиновым (GP) комплексом Ib—IX—V, который связывается с фактором Виллебранда (VWF) субэндотелия. Посредством этого взаимодействия тромбоциты оказываются рядом с поверхностью эндотелия, теряют скорость, начинают перекатываться по поверхности, что обеспечивает условия для более тесного взаимодействия с белками субэндотелия других тромбоцитарных рецепторов. Как только произошла адгезия, трансмембранные сигналы, запущенные с лигандных рецепторов, активируют тромбоциты, приводя к конформационной активации интегринов, наиболее вероятно — α2β3 and αIIbβ3. В результате активируется выделение кальция, что ведет к высвобождению гранул с секрецией разнообразных прокоагулянтных молекул, таких как фактор (F) V, VWF и фибриноген, а также к трансформации мембраны тромбоцитов, на поверхности которой появляется фосфатидилсерин. Фосфатидилсерин является матрицей для образования комплексов из плазменных факторов коагуляции, что в конечном итоге ведет к образованию тромбина и фибринового свертка. Гистопатологические исследования артериальных тромбов полностью соответствуют этой модели, поскольку основание артериального тромба состоит практически только из тромбоцитов, прямо связанных со стенкой сосуда в месте повреждения и окруженных плотными фибриновыми массами выше и ниже места крепления с единичными встроенными в структуру тромба эритроцитами. Эта модель также подтверждается клиническими результатами применения дезагрегантов — эффективных средств профилактики артериального тромбоза.
Последовательность событий при венозном тромбозе известна намного меньше, но очевидно, что, в отличие от артериального тромбоза, повреждение стенок глубоких вен обычно не является причиной ТГВ. Такое повреждение крайне редко обнаруживают на аутопсиях пациентов с ТГВ и ТЭО: более того, структура венозных тромбов тоже не соответствует артериальной модели. Большинство венозных тромбов состоит из двух частей: первой, состоящей в основном из фибрина и эритроцитов (красный тромб), и второй — из агрегированных тромбоцитов (белый тромб). Поскольку именно первая, богатая фибрином часть обеспечивает прикрепление тромба к сосудистой стенке, можно предположить, что в инициации процессов венозного тромбообразования активация плазменных факторов коагуляции происходит раньше активации тромбоцитов.
Ключевое значение в понимании того, как in vivo (в живом человеке) может происходить инициация каскада коагуляции при отсутствии повреждения эндотелия, имели многочисленные факты, подтвердившие постоянную циркуляцию в крови трасмембранного протеина I типа, так называемого тканевого фактора (ТФ). Ранее полагали, что ТФ первично содержится лишь вне просвета сосуда и появляется в кровотоке только в месте повреждения эндотелия, где формирует комплекс с FVIIa, что ведет к активации X фактора, запуская механизмы коагуляции. В свою очередь Xa соединяется с кофактором Va, образуя на богатой фосфатидилсерином поверхности активированных тромбоцитов протромбиназный комплекс, который превращает протромбин в тромбин.
В последние годы получены убедительные доказательства того, что ТФ циркулирует в нормальной плазме, как в виде микропузырьков, образуемых клеточными мембранами, так и в растворимой форме. Установлено, что эндогенные микровезикулы, содержащие ТФ, ведут к экспериментальному тромбозу посредством связывания тромбоцитов в месте повреждения по механизмам, включающим взаимодействие специфических рецепторов (PSGL-1) на микровезикулах и P-селектина на активированных тромбоцитах. Микровезикулы не только присоединяют активированные тромбоциты, они склеиваются с ними посредством PSGL-1 и фосфатидилсерина и передают ТФ и другие протеины на мембрану тромбоцитов, соответственно повышая активность протромбиназного комплекса, стимулируя образование тромбина и фибрина. Постоянно увеличивается и доказательная база того, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут играть важную роль в патогенезе ТГВ, повышая риск его развития и увеличивая объем тромботических масс. Значительное повышение концентрации микровезикул с ТФ отмечено при сепсисе, распространенных онкологических процессах, тяжелых аутоиммунных заболеваниях, остром инсульте и других состояниях, сопровождающихся стимуляцией системного воспалительного ответа.
Важно подчеркнуть, что микровезикулы, содержащие ТФ, могут взаимодействовать с неповрежденными, но активированными эндотелиоцитами. Так же как тромбоциты, эндотелиальные клетки содержат во внутриклеточных гранулах P-селектин и фосфатидилсерин, которые при активации клетки появляются на ее поверхности. С э того момента поверхность эндотелиоцита способна не только вступать во взаимодействие с ТФ из микровезикул, но и выступать в роли матрицы, каталитической поверхности для формирования протромбиназного комплекса и запуска каскада коагуляции, подменяя в этой роли тромбоциты. Тромбоциты могут вовлекаться в фибриновый сверток вторично, посредством адгезии с помощью рецепторов GPIb-IX—V αIIbβ3, и дальше уже обеспечивать рост тромба. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что в венозных тромбах тромбоциты сосредоточены обычно далеко от места фиксации, и, во-вторых, данные о том, что дезагреганты, в частности аспирин, вызывают хоть и незначительное, не сопоставимое с антикоагулянтами по эффективности, но статистически значимое снижение риска ТГВ.
Представленная выше схема во многом еще гипотетична. Но уже сейчас она позволяет сделать по меньшей мере два заключения, очень важных для профилактики ТЭО.
Во-первых, для развития этих осложнений наличие травмы, хирургического воздействия на стенку вены не является обязательным. При многих тяжелых заболеваниях, при критических состояниях, особенно сопровождающихся активацией воспалительного ответа, концентрация ТФ может существенно увеличиваться и без дополнительной травмы стенки сосуда, обеспечивая повышенную, практически патологическую готовность циркулирующей крови к тромбообразованию. Поэтому проблема профилактики ТЭО намного шире, она касается каждого больного, находящегося или пережившего критическое состояние, инфекционное осложнение, и отсутствие у такого пациента в анамнезе операции или травмы венозных сосудов не может служить достаточным основанием для отказа от проведения профилактических мероприятий. Этот вывод подтверждается и тем фактом, что в настоящее время только один из каждых пяти погибших от ТЭО пациентов является «хирургическим».
Во-вторых, знание механизмов венозного тромбообразования позволяет утверждать, что главные усилия по профилактике этих осложнений должны быть направлены на предупреждение активации эндотелия. ТФ в крови уже есть, но взаимодействовать он может только с активированными эндотелиоцитами, клетками, изменившими свои свойства, утратившими атромбогенность.
Среди факторов, вызывающих изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности, выделяют «внешние», связанные с механическим повреждением сосуда; физическим — лучевое воздействие, гипер- и гипотермия; химическим — экзотоксины, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, химиотерапевтические средства), которые всегда повышают риск развития тромбоэмболических осложнений и требуют проведения целенаправленной профилактики. Не менее важное значение имеют и «внутренние» факторы, в первую очередь ишемическое, гипоксическое, реперфузионное и токсическое повреждение эндотелиоцитов, возникающее и приобретающие системный характер при любом остром нарушении жизненно важных функций организма. Предупредить эти нарушения и призвана вся система интенсивной терапии, влючая меры, направленные на защиту и быстрое восстановление центральных механизмов регуляции (многоуровневое обезболивание, минимально достаточная и контролируемая по глубине седация, ранняя активизация), поддержание кислородного баланса, рациональная инфузионная и кардиотропная терапия, предупреждающая гипер- и гиподинамию кровообращения, удовлетворение метаболических и энергетических потребностей, санация инфекционных очагов). Именно эти мероприятия, а не искусственная гипокоагуляция, должны составлять основу профилактики ТЭО у каждого пациента. Специфическая профилактика лишь дополняет этот комплекс, являясь по сути той ценой, которую приходится платить за невозможность при многих состояниях предупредить патологическую активацию эндотелия.